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护理质量管理制度2_图文


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护理质量管理制度、方案
目 录: 一、护理质量管理制度 二、护理质量管理方案 三、护理质量管理工作质量标准 四、护理质量控制标准 五、护理安全管理制度 六、护理差错事故管理报告制度 七、护理质量检查管理制度
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一、护理质量管理制度

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1、成立由副院长、护士长、部分主管护师组成的护理质量管理小组, 负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质 量实施控制与管理。
2.质量管理小组负责制定各项质量检查标准,定期组织检查,发现问 题及时反馈。
3.病房的质量检查小组对本病房的护理质量进行检查,每月一次,发 现问题及时反馈给护士长,分析原因并制定整改措施。
4.质量管理小组对全院护理质量,每月检查一次;护理部每周随机抽 查一次;检查结果在护士例会上反馈,同时将原因分析和整改措 施做详细记录。
二、护理质量管理方案 为了加强护理质量管理,认真贯穿执行医院“安全生产年”工作 方案,减少和控制护理活动中出现的技术、管理方面的失误,引导护 理管理者和护士正确认识护理缺陷的客观存在性,立足尽量减少缺陷 的发生,防患于未然,护理部把护理质量和护理安全作为永恒的主题, 通过全面护理质量管理,不断提高护理服务质量,确保护理安全,特 制定本方案。 一、护理质量管理组织结构
护理部——护士长 一级管理组织 二、护理质量管理小组 组 长:朱江 (业 务 院 长):负责全院医疗护理质量控制
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副组长:宋仕彩 ( 护 士 长):负责全院护理质量控制

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成 员:魏 茂哩 (护士):负责三基考核与整体护理质控

基础护理和危重患者护理质控

张小文 (护士):负责护理文件书写质控

赵倩 (护士):负责病房管理质量与急救药械质控

三、护理质量管理委员会职责

1.在分管院长的领导下,负责全院护理质量的稳定和持续改进。

2.制定和修改护理质量评价指标,建立质量安全管理组织网络并制定

质量安全管理方法。

3.每月对全院护理质量安全进行检查,严格掌握各项考核标准,准确

评价护理工作,认真总结并量化检查结果,及时召开护理质量安全

分析会,对存在的问题进行分析讨论,提出有针对性的改进措施并

督促落实。

4.对护理缺陷、差错事故等安全事件进行分析、讨论和鉴定。

5.负责研究、制定院内护理工作突发事件的应急预案。引导和督促各

项防范措施预案的落实,定期督查。

四、护理质量安全控制目标

1.病区管理合格率(合格率为 90 分)

≥90%

2.基础护理合格率(合格率为 90 分)

≥90%

3.特一级护理合格率(合格率为 90 分)

≥90%

4.急救药品、器械完好率为

100%

5.消毒隔离合格率

100%

6.护理人员“三基”考试合格率(80 分为合格) 100%

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7.护理文件书写合格率(95 分为合格)

≥95%

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8.护理技术操作合格率(90 分为合格)

100%

9.护理服务满意度

≥95%

10.护理事故发生率

0

11.年度褥疮发生率

0

12.健康教育覆盖率

90%

13.不良事件上报率

100%

五、工作方法

1.建立以病区护士长自控,互相检查的护理质量管理方法。

2.制定或指导切实可行的护理质量检查标准,及时组织各护理单元学

习质量控制标准,并加以落实。

3.制定每月质量检查重点,指导、督促各护理单元实行护理质量自查,

帮助他们解决在实施过程中遇到的困难。

4.建立护理不安全事件上报机制,对各发生的不良事件进行汇总,并

在护理质量安全总结会上讨论分析,寻找解决办法,减少护理不安全

事件的发生。

5.每月组织召开“护理安全会议”和“护理缺陷分析会议”各一次。

6.护理质量安全管理流程

①.科护士长每周根据护理部制订的质控标准,带领本病区的质控小组

进行质量安全自查,讨论以后填报《质量检查反馈表》于本月 20 日

前向护理部上交。同时每月召开科内讨论分析会,分析原因,改进

方法。

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②.护理部每月不定期组织质量督查,并根据病区上报的内容进行分析 汇总,反馈、改进。 ③.质控护士长每天检查各病区危重病人,了解护理措施落实情况,解 决疑难问题,必要时组织护理会诊。 ④.护理部护士长在重大节日前进行质量综合检查并记录。 六、护理缺陷、纠纷、事故防范要求 1、工作时间严格遵守劳动纪律,坚守岗位,不随意脱岗。 2、病房管理应用“五常法”(即常组织、常整顿、常清洁、常规范、 常自律),使各类物品、药品放置有序,确保患者用药安全。 3、进行无菌技术操作时,严格执行无菌技术操作规程。 4、按护理级别要求巡视患者,认真观察患者病情变化,按规范要求书 写危重患者护理记录及一般患者护理记录。 5、进行各项护理操作时,要严格按医疗护理常规进行,必须执行查对 制度。 6、进行各项护理操作前履行告知制度,对新技术、新业务、自费项目、 有创操作等履行签字手续。 7、护理人员应不断更新专业知识,努力提高专业技术水平。院科两级 定期考核。 8、对专科开展的新项目、新技术应及时制定护理常规,并使护理人员 能够遵照执行。 9、护理用具、抢救仪器要定期检查,保证处于备用状态。护理人员必 须熟悉放置位置,熟练掌握各种抢救仪器的使用方法。
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10、按有关规定使用一次性物品,并定期检查,防止过期、包装破裂、 潮湿、污染等现象发生。 11、按规定认真交接班,危重患者、新入患者、年老体弱、手术后特 殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。 12、住院期间保证患者安全,防止各种意外发生。 13、按合疗医保有关规定及陕西省医疗项目收费价格规定合理收取费 用。不得多收、漏收、私自分解项目收费。执行“一日清单”发放制 度。 14、按规定处理医用垃圾,防止再次污染及交叉感染,伤害患者及相 关人员。 15、如出现护理缺陷、护理纠纷,按规定及时上报科室领导及护理部。 发生护理过失事故后,责任者在 3 天内向护理部提交有关事件的书面 经过和检查。科室发生一般过失和缺点 3 天内进行讨论、整改并记录。 发生严重过失和事故的 24 小时内进行讨论、整改并由记录。发生过失 的科室和个人,如不按规定报告,有意隐瞒,事后发现或他人举报, 按情节轻重给予处分。 七、各级护理缺陷及投诉的防范要求 (一)轻度护理缺陷防范 1、严格遵守各项规章制度及各项护理操作规程,规范护士行为。 2、科室质控活动落实到位,做到环节及终末质量控制。 3、建立护理缺陷登记表,每周检查及时反馈,并实行激励机制,奖罚 分明。 (二)中、重度护理缺陷的防范
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1、科室每月召开护理缺陷分析会一次,失误者讲述发生过程(时间、 如何发生的)分析发生的原因,制定预防措施,及时消除再发根源。 2、护理部每季度听取各科发生缺陷的次数、缺陷内容,分析是共性还 是个案,组织护士长讨论分析,以实例教育大家,实事求是总结教训。 (三)护理纠纷防范 重视纠纷存在的客观性,做到及时上报不隐瞒 1、培养护士责任心及交流沟通能力,护、医、患之间形成良好的治疗 护理氛围。 2、提高护士主动服务意识,端正服务态度。 3、加强安全知识,法律知识学习,提高规范保护意识。

朱芦中心卫生院

一、目

三、护理质量检查管理制度 的 :检查、监督护理工作,对不足之处提出改进,提高护

理质量。

二、适用范围 :护理质量管理小组检查全院护理工作质量。

三、护理质量检查小组组成

组 长:宋仕彩 (护 士 长):负责全院护理质量控制

组 员:魏茂哩 (护士):1、负责三基考核与整体护理质控

2、基础护理和危重患者护理质控

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张小文 (护士):负责护理文件书写质控

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赵倩(护士):负责病房管理质量与急救药械质控

四、检查方法:

护理质量检查小组每月进行一次定期或不定期护理质量检查,检

查内容对应过程相符。对个别环节项目采取不定期突击检查方式进行

检查,并记录,及时分析、总结、反馈以及向院领导汇报。

五、职 责

1.消毒隔离检查小组:每月对消毒隔离质量、进行检查、分析、总结

及反馈。

2.基础护理与危重患者检查小组:每月对基础护理质量、危重患者的

护理质量进行检查、分析、总结及反馈。

3.护理文书质量检查小组:每月对护理文书书写质量进行检查、分析、

总结及反馈。

4.技术考核与整体护理质量检查小组:每月对技术操作、 整体护理的

质量进行检查、分析、总结及反馈。

5.病房管理与急救药械检查小组组成:每月对病房管理、急救药品、

器械的质量进行检查、分析、总结及反馈。

六、工作程序

1.消毒隔离质量检查

(1)病房的检查项目包括:无菌技术操作、治疗室、换药室、病床单位、

污物处理、手术室、供应室,根据科室的特点制定相应的检查内容。

(2)质控小组根据标准每月对消毒隔离质量进行一次全面检查,并根据

上月检查的结果,有针对性地突出重点。

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(3)对检查、监测中存在的感染因素、薄弱环节进行分析,提出改进措 施,记录内容及时间,上报护理质量管理小组,由护理质量管理小组 全面总结后反馈到科室。
2.急救药品器械检查 (1)检查项目包括:氧气装置、吸痰机、抢救制度、程序是否健全, 工作人员对抢救制度、程序的熟练程度。 (2)急救物品检查小组根据标准每月对急救药品、器械质量进行一次 全面的检查,并根据上月检查的结果,有针对性地突出重点。 (3)急救物品检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析,提出 改进措施,记录内容及时间,上报护理质量管理小组,由护理质量管 理小组全面总结后反馈到科室。 3.基础护理质量检查 (1)检查项目包括:新入院患者的护理,按级别护理是否达到规定标准, 病床单位的质量,晨晚间护理的质量,患者体位是否舒适、有无发生 褥疮,各种引流管及输液患者的护理、观察、记录是否及时、准确, 生活护理及“五送”到床前情况。 (2)基础护理质量检查小组每月对基础护理质量进行一次全面的检查, 并根据上月检查的结果突出重点。 (3)基础护理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析, 提出改进措施,记录内容及时间。上报护理质量管理小组,由护理质 量管理小组进行全面总结后将结果反馈到科室。 4.危重患者护理质量检查
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(1)检查项目包括:特级护理是否做到专人护理并有护理计划,对病情 了解程度,是否做到了“八知道”,病床单位的质量及患者的头发、 口腔及皮肤护理质量,是否发生褥疮,患者的卧位是否舒适、安全, 各种导管、引流管、输液的观察、记录、护理、生活护理情况。
(2)危重患者质量检查小组每月对危重患者护理质量进行一次全面的 检查,并根据上月检查的结果突出重点。 (3)危重患者护理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分 析,提出改进措施,记录内容及时间。上报护理质量管理小组,由护 理质量管理小组全面总结后将结果反馈到科室。 5.护理文书质量检查 (1)检查项目包括:护士交班报告、体温单、医嘱单、护理记录单的书 写质量。 (2)护理文书质量检查小组每月对护理文书书写质量进行一次全面的 检查,并针对上月检查的结果突出重点。 (3)护理文书质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析、 总结,提出改进措施,记录时间、内容,上报护理质量管理小组,由 护理质量管理小组进行全面总结后,将结果反馈到科室。 6.技术考核 (1)技术考核的标准为《护理基本技能操作流程及评分细则》。 (2)技术考核小组每月对工作人员进行护理技术的抽查考试,技术考核 小组应对考核中存在的问题、薄弱环节进行指正,并进行分析、总结, 记录内容及时间,上报护理质量管理小组,由护理质量管理小组进行 全面总结后将结果反馈到科室。
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7.病房管理质量检查

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(1)检查项目包括:护士长管理、病房环境、服务质量。

(2)病房管理质量检查小组每月对病房管理质量进行全面的检查,并针

对上月检查的结果突出重点。

(3)病房管理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析,

提出改进措施,记录内容及时间,上报护理质量管理小组,由护理质

量管理小组全面总结后反馈到科室。

8.整体护理质量检查

()检查项目包括:入院接待、护理评估、诊断、措施、记录、健康教

育、出院指导的质量及患者的满意度。

(2)整体护理质量检查组每月对整体护理质量进行一次检查,并针对上

月检查结果突出重点。

(3)整体护理质量检查小组对整体护理中存在的问题、薄弱环节进行分

析,提出改进措施,记录内容及时间,上报护理质量管理小组,由护

理质量管理小组进行全面总结后将结果反馈到科室。

9.护理质量管理小组每月召开一次护理质量检查讨论会,由各检查小

组汇报检查结果,指出问题、提出改进措施。护理质量管理小组根据

会议情况,进行全面的总结,然后将结果反馈到科室。

10.凡发生医疗差错、事故者,按有关规定另外处理。

朱芦中心卫生院

护理部

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四、护理质量管理工作质量标准

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目 录:

一、护士长工作质量标准

二、护理质量管理小组质量标准

三、护理人员服务质量标准

四、基础护理质量标准

五、特、一级护理质量标准

六、整体护理质量标准

七、健康教育管理标准

八、消毒隔离质量标准

九、护理安全管理标准

十、临床护理教育管理标准

一、 护士长工作质量标准









1.根据护理部工作计划,制定出本科室年、季、月护理工作计划,

并有具体的周安排,月重点。

2.有月小结、季度小结、半年总结、年工作总结。

1.严格按质控标准定期检查病室的护理工作,使护理各项质量指

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标达标。 2.准确及时传达医院和护理部有关制度和要求,按时保质完成上
级安排的工作任务。 护 1.对现存或潜在严重并发症的病例,要求请上级护师会诊,全面 理 保障病人 的护理措施到位。 质 1.有不良事件的预案及防范措施,对发生不良事件如实及时上 量 报,并按规定处理。 管 2.每月召开科室护理质量分析会、安全会议各一次,有记录。 理 1.护士长每日 1 次查房
2.每月对病区护理质量全面检查一次,发现问题及时进行纠偏处 理。 业 1.每月组织科内业务学习 至少 1 次,有记录。 务 2.每周业务和管理查房各一次。每月召开家属座谈 1 次,有记录。 培 3.每月技术操作培训和考核至少 1 项技术,有记录,有成绩单。 训
规章制度齐全,岗位职责明确,无超范围执业及无注册护士单独 人 执业事件。 力 定期召开科内护士会议,及时与个人沟通,并有记录。 资 指导并鼓励护士撰写论文,科室每年至少发表论文一篇。 源 定期对护士进行绩效考评,并按工作情况予以奖惩。 管 重视护士整体素质培养,督促并指导护士正确运用护理程序开展 理 工作。 工 及时、准确、完整记录护士长工作手册,语句简练通顺、字迹整 作 洁,无涂改。每月 20 日前交护理部,由本人书写。 手 册
1.严格执行我院“安全管理制度”工作要求. 安 2.参加护理部组织的夜查房及节假日安全查房,并做好记录 全 保证病人安全,防止发生坠床、烫伤、跌倒。
安排落实各类仪器、设备的保养与维修,急救药品、物品随时处 于应急状态。杜绝变质过期药品。 优 实行责任制整体护理,APN 排班。岗位职责明确,分工合理。 质 基础护理工作扎实,专科护理到位。危重患者护理措施及时、全 护 面、正确。
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理 二、病房管理质量评价标准
1. 各项护理标记齐全、醒目(床头卡、护理级别,饮食,整体护理小 组门栏一览表,药物过敏标志)
2. 有陪伴管理制度,并有专人负责;每月召开工休一次,有记录和反 馈意见,并有改进措施及落实情况。
3. 卫生宣传栏结合季节与专科特点,每月更换 1 期,并有记录。 4. 办公室用具定点位置;非办公用品禁放;无私人物品。 5. 保持病区安静、整洁;做到窗户明净,无积尘、蜘蛛网、无异味。 6. 每周更好被服 1 次;如有污染及时更换。 7. 护理业务学习及护理查房按护理常规结合病人落实,并有记录。 8. 一次性物品按计划领用、数字清楚、做好记录,结余数不能超过领
用的 10%,每月有小结。 9. 病区不得使用电热杯等电器。 10. 实行整体护理,明确各级人员职责实行弹性排班,人员配备合理。
三、护理质量管理小组质量标准 1、护理质量管理小组有年度工作计划、季安排、月重点及年工作总结。 2、有护理各项规章制度,护理常规和各项技术操作规程,各级各类护 理人员岗位职责并有落实措施,定期检查。 3、有质量控制管理组织和质量评价体系,有健全的护理工作质量登记、 统计制度,按 PDCA 循环不断总结,分析、改进。 4、对科室危重、抢救工作能进行指导并有定期查房制度,检查护理记 录情况。
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5、护理训练有计划有落实措施;护理规范化培训和继续护理学教育率 100%。
四、护理人员服务质量标准: 1、护士着装整洁,仪表端庄,举止稳重,符合职业要求。 2、认真执行护士岗位职责,规章制度,护理常规及技术操作规程等, 保障病人安全。 3、护理人员在服务过程中应遵循“热情主动、细致周到、体现人文关 怀”的原则,具体要做到以下几点:
(1)注意恰当称谓,实行首诊、首问负责制,营造温馨气氛。 (2)将护患沟通和健康教育有机地融入各项护理操作过程中。 (3)及时满足病人需要。 4、服务对象对护理人员服务态度满意率≧95%。
五、基础护理质量标准 1、新入院的病人,由当班护士负责宣教,病人个人卫生良好。 2、按护理级别要求,定时巡视病人,认真执行交接班制度,发现病情
变化及时报告医生,及时处理,及时、准确记录。 3、病人床单位,物品摆放整齐,且使用方便;床单被褥平整干燥,无
碎屑,床下无杂物,无便器。 4、分级护理制度落实,按要求定时做好病人临床护理(含晨午间护理)。
六 洁:口腔、头发、皮肤、手足、会阴、肛门; 三 短:头发短、胡须、指(趾)甲短; 四 无:无褥疮、无烫伤、无坠床、无并发症; 四及时:巡视病房、观察病人、报告医师、处置抢救及时;
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一保持:各种引流管清洁通畅,定时更换,输液定期观察记录,执 行无菌技术的原则。 5、病人卧位舒适,符合病情要求,并有安全措施。 6、护士九知道:床号、姓名、性别、年龄、诊断、病情、饮食、治疗、
护理、心理、检查结果。 7、基础护理合格率≥95%。
六、特、一级护理质量标准 (一)特级护理质量标准 1、24 小时专人床边守护,严密观察病情变化。 2、备好急救药品及器材,随时准备抢救。 3、按护理常规认真落实各项护理措施,记录客观、真实、完整、及时、 准确。 4、正确执行医嘱。 5、加强基础护理,严防并发症,确保病人安全。 6、特护合格率≧90%。 (二)一级护理质量标准 1、按一级护理要求定时巡视,严密观察病情变化,及时发现,及时处
理,认真执行交接班制度。 2、正确及时执行医嘱,完成各项治疗。 3、按护理常规,认真落实各项护理措施并记录。 4、落实基础护理质量标准,意识障碍患者必须专人陪护,必要时加护 栏。
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5、掌握患者一般情况及病情,包括床号、姓名、诊断、病情、饮食、 治疗、护理、心理、检查结果。
6、一级护理合格率≥95%。 七、整体护理质量标准
1、组织分工严密,护士分管的病人责任到人,有工作秩序、质量标准 及检控方法,有疾病护理常规及健康教育资料。
2、患者入院后作入院介绍。 3、按护理程序对病人实施有效的治疗、护理、预防和保健措施,基础 护理合格率≥95%。 4、护士对所负责的病人做到九知道(床号、姓名、诊断、病情、治疗、
护理、饮食、心理、检查结果),分管的病人、医师对护士的服务 态度、服务质量满意率≥95%。 5、护理记录单记录应客观、真实、及时、完整、准确。 6、病入住院期间,护士要根据医疗、护理及病人的需要开展健康教育, 适当记录。出院时向患者进行康复护理指导,定期随访。
八、健康教育管理标准 1、科室有常见病标准健康教育资料。 2、护理人员应人人参与健康教育,并将健康教育贯穿病人从入院到出 院全过程。 3、按护理程序实施健康教育,运用沟通技巧。 5、有完善的健康教育检查标准,定期检查健康教育落实效果,进行分 析,评价及反馈。 6、健康教育质量达标率≥90%。
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九、消毒隔离质量标准

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(一)一般标准

1、护士进行无菌操作时要严格遵守无菌操作原则。

2、无菌物品、器材必须放置于无菌物品专用柜储存,无菌物品无过期

失效。

3、存放无菌物品(含无菌液)的容器清洁,定期灭菌,无菌物品微生物

检测符合要求。

4、熟悉各种消毒方法、消毒液的浓度、配制方法与使用方法,器械消

毒达到标准,无菌溶液注明开启日期,超过 2 小时后不得使用;启

封的各种溶媒超过 24 小时不得使用。

5、实行一人一针一管一消毒。

6、氧气湿化瓶(含瓶内水及连接管)、吸痰管、导尿管、各种引流管等

保持管道通畅,按规定时间更换消毒。

(二)治疗室、处置室、换药室

1、有统一的管理规定。

2、室内清洁整齐,按规定用消毒液拖地及擦拭物体表面,有专用的清

洁用具。

3、物品按规定放置,严格区分无菌区、清洁区及污染区,室内无私人

物品。

4、定期对物体表面、空气、工作人员的手进行细菌检测,有报告单。

(三)病床单位

1、病床单位清洁整齐,被服按时更换,必要时随时更换。

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2、病床每天湿扫,做到每床一套湿扫用具,床旁桌、椅每天湿抹,做

到一桌一巾,用后彻底消毒。

3、病人离院,床单位必须终末消毒处理。

(四)污物处理

1、污染被服定点放置,不乱丢乱放。

2、使用过的器械经初步浸泡消毒后,再清洗包装灭菌。

3、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊菌群感染的器械、衣物要按规定严格处

理,敷料用特殊医用袋包装,焚烧。

(五)便器

1、便器无污垢,用后浸泡消毒。

2、便器消毒液浓度符合要求,并定期更换。

(六)常规物品灭菌合格率

100%。

十、护理安全管理标准

1、明确责任。实行“医院——护士长”二级目标管理责任制,医院设

立医疗安全管理小组,科室成立医疗安全监控小组。

2、建立医疗安全管理制度,有防范处理护理缺陷和过失的预案。

3、坚持预防为主的原则,重视前馈控制,做到“三预、四抓、两超”,

三 预:预查、预想、预防;

四 抓:抓易出事故的人、时间、环节、部门;

两 超:超前教育、超前监督。

4、把好物品采购关。在采购护理用品时,做到三证齐全,物品质量、

性能符合要求。

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5、在医疗活动过程中发生或发现护理过失,可能引起医疗事故的医疗 过失行为或发生医疗事故争议的,做到立即逐级汇报。
6、科室有护理过失和缺陷登记本,对发生的过失或缺陷进行登记。 7、医院每季度、科室每月对出现的过失或缺陷作出定性分析,作出相
应的处理,并有改进措施。 十一、临床护理教育管理标准
1、明确责任,实行医院和科室教学二级管理责任条例。 2、建立健全临床护理教育管理制度,有长期、短期教育规划。 3、临床护理教育管理包括:新护士的岗前培训、护士规范化培训、继 续护理学教育。 4、根据不同培训要求有相应的培训计划、内容、方法并实施。 5、有完善的考核和评价标准。 6、不同层次的护理人员,能达到规定的相应的护理水平。

目录:一、人 员

五、护理工作质量标准

二、病人护理质量

三、消毒隔离

四、护理文书(略)

五、急救药械

六、病房环境及安全管理

一、人 员

(一)护士素质

仪 表:

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1.仪表端庄,着装规范。护士服整洁、庄重,衣帽整齐统一。 2.春、秋、冬季穿长袖工作服,工作裤、工作鞋。夏季穿短袖工作服,
配白色工作鞋,同肤色长筒袜,衣领及裙边不外露。 3. 不浓妆上岗,上班不戴耳环(钉)、戒指、手链、脚链及有色眼镜。
不染有色指(趾)甲。 4.不戴彩色头饰,头发前不遮眉后不过颈。 5.佩带胸牌于工作服左上口袋处。 仪 态: 1.精神饱满,仪态端庄。 2.作风严谨,工作认真、一丝不苟。 3.讲普通话,使用文明言语,态度和蔼,礼貌待人,服务热情。 4.爱护、体贴病人,熟知病人的姓名,称谓尊重。 5.站立、行走姿势优美,步态轻盈敏捷,符合护士礼仪要求。 工作行为: 1.严格遵守护理人员职业道德和医院的规章制度。 2.保持良好的护患关系(不收受红包、礼品、宴请,不通过病人办私
事)。 不与病人谈论与工作无关的事情。 3.耐心答询,实行首次接待负责制。 4.不谈论病人的隐私,暴露病人的操作时注意遮挡。 5.上班时间不做与工作无关的事情,不看书报等。 6.工作中不嬉笑、闲谈、大声喧哗,不在病人面前窃窃私语。 7.工作时做到四轻:说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。 8.严格遵守劳动纪律,不迟到,不早退,不电话请假。
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9.不脱岗,不会客,不携带与工作无关的物品上岗(如 mp3 等)。 10.坚守工作岗位,必须外出时向护士长请假。 (二)护士长工作要求 1.熟知病房各项护理规章制度。 2.运用各项规章制度规范工作行为。 3.有年护理管理目标及工作计划、季度护理工作安排、月护理工作重
点与小结、周计划,按时完成,有记录。 4.按时出席会议,及时传达会议精神,组织落实,有记录。 5.指导疑难、危重病人护理。 6.掌握危重病人的病情。 7.组织危重病人的抢救。 8.晨会提问每周 2 次,有成绩记录单(本)。 9.组织科内业务学习每月 1 次,有记录。 10.组织科内护理查房每月 1 次,有记录。 11.对护士进行业务知识考核 1 次及技术操作考核至少 2 项技术,有 成绩记录。 12.按周计划质控自查,有详细记录。 13.发生差错事故时,认真组织科室护理人员讨论,分析原因,提出 整改措施,有处理记录。 14.有皮肤压力伤防治措施及上报记录。 15.定期征求各类人员意见,有整改措施并有工休会记录。 16.按时完成医院交办的各项工作任务,有记录。 17. 及时完成护士长手册。
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二、病人护理质量

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(一)专科护理

1、病情掌握

(1)护士做到九知道:病人姓名、诊断、病情、治疗、护理、心理需

要等。

(2)护士了解病人各项主要检查阳性指标及临床意义。

(3)护士知道病情观察的要点,病情观察到位。

(4)护士了解病人各项治疗护理措施。

(5)护士了解病人用药目的,药物的主要作用及副作用,用药注意事

项。

(6)护士了解病人病情变化及可能出现的并发症及预防措施。

(7)护士了解病人心理状态,并实施心理护理。

(8)护士了解病人及家属需求,及时满足病人需要。

(9)根据病情变化及分级护理要求巡视病人,观察生命体征变化,做

好各种记录(护理记录、出入量记录等)。

(10)严格掌握分级护理标准,对危重病人护理措施到位,交接到位。

(11)完善危重病人护理查房、护理病例讨论制度。

2、护理措施

(1)及时、准确执行医嘱

(2)执行分级护理,解决病人的各种护理需求。

(3)各项护理措施落实及时到位、准确有效。病人卧位舒适、安全,

符合治疗康复的要求。

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(4)各种引流管按标准妥善固定,2 小时挤压一次或遵医嘱,保持通 畅。 (5)尿袋每日更换 2 次并注明更换日期、时间。 (6)按时服药,亲视,服药到口,病人床边无剩余药品。 (7)无护理并发症。 (8)病人了解饮食选择原则,按医嘱进食。 3、专业知识及急救技术 (1)熟练掌握专科理论知识。 (2)护理技术操作熟练、规范,合格率 100%,优良率 85%以上。 (3)抢救技术操作熟练。 (4)有抢救意识。 (5)熟知抢救药物的作用。 4、护理标识 (1)药物过敏标识做到医嘱单、一览牌、入院卡、治疗室、体温单、 床头卡六统一。 (2)分级护理标识做到一览牌与医嘱相符。 (3)各种管道标识明确。 (二)基础护理 1、六洁四无 (1)头发清洁无异味,胡须短。 (2)指(趾)甲清洁不过长。 (3)脚清洁无异味。 (4)外阴清洁无异味。
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(5)皮肤清洁无血迹、便迹及胶布痕迹。

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(6)口腔清洁无异味,口唇无干裂(昏迷、禁食、鼻饲、口腔疾患的

病人应按时做口腔护理)。

(7)无皮肤压力伤。卧床病人建立翻身记录单,按时翻身,严格交接

班,皮肤清洁无压力伤。院外带入压力伤,及时记录并采取有效

处理措施。

(8)无坠床:昏迷及躁动病人使用床档、约束带等保护措施。

2、床单位

(1)床单位物品齐全,床上用品舒适。

(2)床单平整,干燥,中线正,四角紧,无碎屑、血渍、尿渍及杂物。

(3)床头柜清洁、整齐,床底无杂物。

(4)每周至少更换一次床单、被套、枕套、衣服,污染时随时更换。

(5)出院病人床单位终末消毒符合要求。

(三)健康教育

1.科室开展健康知识宣传,提供康复和健康指导。

2.健康教育内容及形式适合病人康复的需要。

3.入科介绍及时恰当,病人及家属能掌握入科介绍的内容。

4.病人了解疾病的康复常识、各项诊疗护理的目的及结果。

5.执行各项操作均向病人进行告知,并与病人保持有效沟通。

6.出院指导从病人恢复期开始执行。

7.病人掌握疾病康复知识及技能

(四)护理服务流程

1、热情接待

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(1)护理人员实行“首迎负责制”。

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(2)新病人入院时,值班护士面带微笑起立迎接,主动帮病人拿行李,

引导病人至床前。

(3)责护士在 20 分钟之内至床前做自我介绍,并介绍主管医师、护

士长、同病室的病友;示范床头灯、呼叫器、床的使用方法;向

病人及家属详细介绍病房环境,包括护士、医生办公室、洗漱间、

厕所、开水房等具体位置。

(4)护士长在 1 小时内至病人床前做自我介绍。

(5)病人、家属、来访人员及探视人员到护士办公室,护士面带微笑、

主动询问并提供适当帮助。

(6)护士应树立“以人为本”的服务理念,建立人文关怀服务的制度

与规范,适宜地与病人交流。

2、耐心讲解

(1)护理人员实行“首问负责制”。

(2)主动与病人交谈,消除其不良情绪,使病人建立积极的就医心态。

(3)尊重和维护患者的合法权益,对住院患者的用药、治疗提供告知

服务。

(4)对病人提出的问题及时给予详细的解答,如病人有不理解的地方,

耐心解释至病人满意。讲解的内容包括:住院须知、探视、陪伴

制度、医院有关规章制度、操作、各项检查注意事项、疾病的健

康教育、心理护理、出院指导等。

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3、细心观察 护理人员及时、主动巡视病房,细心观察病人病情及心 理变化,发现问题及时通知医生,适时采取措施,确保病 人安全。
4、主动帮助 (1)尽量为病人提供各种生活上的便利,协助病人解决困难。 (2)对行动不便、需做特殊检查的病人,科室至少一名人员护送。 (3)对日常生活不能自理或由于疾病带来生活上不便(如大小便失禁)
的病人,加强生活护理,主动关心病人的生活起居。 (4)在院内遇有行动不便的病人主动提供帮助。 5、亲切送出 (1)协助无家属、不方便、有困难等情况的出院病人办理出院手续。 (2)出院病人由护士长或分管护士护送至病房门口,目送其康复出院。 6、热线访问 (1)护士长或分管护士在病人出院时主动提供健康咨询热线。 (2)出院后 7 日左右责护主动询问病人康复情况,科室建回访记录, 记录访问内容。
三、消毒隔离 (一)无菌技术 1.护士进行各种无菌操作前洗手、戴口罩,洗手方法正确,操作时严 格执行无菌操作规程。 2.进入病房的治疗车配有快速手消毒剂。 3.各种注射执行一人一针一管。 4.静脉注射执行一人一止血带。 5.止血带用后浸泡消毒并干式存放,盛放止血带的容器 1 周消毒一次。
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6.进行 2 人以上连续操作时,执行一人一洗手或手消毒。

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(二)无菌物品

1.专柜放置,层次清楚,定期检查,无过期物品。

2.灭菌后物品包标识明确,有物品的名称、化学指示胶带及有效期。

3.各种医疗器械原则上均采用高压灭菌。

4.未开启使用的无菌物品保存有效期应符合要求。

5.无菌物品开启时注明开启日期、时间,一经打开,使用时间≤24

小时。

6.无菌敷料筒(干纱布等)一经打开使用时间≤24 小时。

7.持物筒、钳干存放,每班更换一次。

(三)使用含氯消毒剂的浓度要求

1.严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法。

2.浸泡、擦拭一般物品用含有效氯 500 毫克/升的消毒液作用 30 分钟

以上。

3.浸泡、擦拭被肝炎病毒、结核杆菌和细菌芽孢污染的物品用含有效

氯 2000 毫克/升消毒液作用 60 分钟以上。

4.对一般的物品表面用含有效氯 500 毫克/升消毒液擦拭或均匀喷洒。

(四)治疗室及换药室

1.分清洁区与污染区,分区符合要求,标识清楚。

2.各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作台及物体表面。

3.治疗车、换药车上层为清洁区,下层为污染区。

4.治疗车、服药车用后用含氯消毒剂擦拭消毒。

5.治疗盘用后,用含氯消毒液擦拭消毒。

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6.所有浸泡物品,均不应超出液面。

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7.擦拭抹布专用,用后消毒、清洗,晾干后备用。

8.重复使用的物品,用后立即浸泡消毒,送供应室高压灭菌。

9.静脉注射用药抽吸后放入盘布内(存放不得超过 2 小时)。

10.碘伏、酒精等消毒剂要密闭保存。使用中的容器每周更换 2 次。

一次性使用的消毒剂开启后注明开启日期,使用的时间≤1 周。

11.皮试液有配置的日期和时间。

12.静脉用药现启封,现加药,注明开启及加药时间。

13.开启的静脉输入液体及抽出的药液>2 小时不得使用。

14.溶酶有开封日期、时间。

15.胰岛素冰箱保存,开启后保存时间≤1 月。

(五)一次性物品

1.一次性物品集中、分类、定点放置,保持清洁存放,防止过期、丢

失。

2.一次性物品不得重复使用。

3.回收的一次性物品送指定地点集中处理(不得随意处理)。

4.不回收的一次性物品,用后放入医疗垃圾袋内焚烧。

5.使用后的一次性针头、头皮针等放入密闭锐器盒统一处理。

(六)使用中的医疗物品

1、氧气装置

(1)连续使用的氧气湿化瓶每天更换消毒,湿化液使用灭菌蒸馏水或

温开水。

(2)专人持续使用的一次性氧气管,每周更换 1 次。

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2、吸痰器

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(1)备用吸痰器,处于应急状态,干燥存放。

(2)吸痰操作执行一人一次一管。

(3)一次性吸痰管使用后放入医疗垃圾中处理。

(4)使用中的吸痰器引流瓶,每班倾倒吸引物,使用完成后进行终末

消毒。

3、体温表

(1)体温表收回后放在含有效氯浓度为 500 ㎎/L 含氯消毒液或 75%

酒精容器内浸泡 30 分钟 后将体温表冲洗擦干,干燥保存。

(2)盛放体温表的容器每周清洁消毒一次。消毒液每日更换。

4、紫外线

(1)紫外线灯每日消毒后有记录。

(2)各紫外线灯管有累计照射时间并记录,有更换日期与辐射强度检

测记录(凡低于 70uw/c ㎡应更换灯管)。

(3)紫外线灯管每周 2 次用 95%酒精清洁一次,有记录。

(七)被服及其他用物

1.晨、午间护理湿式扫床,执行一床一套,重复使用的窗套用后消毒、

清洗、晾干。

2.晨午间护理后,各开窗通风 30 分钟。

3.执行一桌一抹布,抹布先用含有效氯浓度为 500 ㎎/L 消毒液浸泡,

清洗后再晾干备用。

5.出院、死亡病人应在 1 小时内完成终末处理。

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6.棉褥、被芯、枕芯、床垫需紫外线照射、晾晒消毒,污染者立即更 换。 7.床、床头桌及病人床单位先消毒后清洁处理。 9.平车、轮椅、检查床每日或用后先消毒后清洁(被血液、体液污染 时及时消毒处理)。 10.地面应湿式清扫。 11.拖把标记清楚,分类使用后,消毒浸泡冲洗晾干分区分类悬挂放 置。 12.地面受病原体污染时立即用消毒液擦拭。 13.当有血迹、粪便、体液污染时应立即用含有效氯 1000 ㎎/L 的消 毒液拖洗。 15.生活垃圾、医疗垃圾分类收集和放置。 (十)消毒隔离监测 1.专人管理。 2.紫外线灯管有更换日期与辐射强度检测记录(凡低于 70uw/c ㎡应 更换灯管)。 3.换药室每季进行空气及物体表面、医务人员手细菌监测一次。 4.监测结果如有超标,立即查找原因,重新监测并记录。
四、护理文书(略) 五、急救药械 1.监护、抢救设备设施齐备,性能良好,处于备用应急状态。
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2. 抢救药品必须固定在抢救车或急救箱内,便于取放与应急使用。急 救箱建立“1 卡”、“1 本”,即急救药品一览卡、急救药品及物品交 接班记录本。 3.急救物品做到五固定两及时:定物、定量、定位、定专人保管、定 时检查,完好率 100%; 及时检查维修,及时请领报销。 4.建立帐目,并交接签全名。(交接内容:数量、性能) 5.所有人员必须熟悉急救药品作用机理,熟练使用急救仪器设备。了 解急救物品性能及保养方法。用后清洁、消毒、检查性能并保养,物 归原处,签名。 6.每周集中检查、保养一次,有记录并签名,维修并有记录。 护士 长每周检查一次,有记录并签名。 7.麻醉药品的管理要求:①药品设专用抽屉并加锁放置,专人保管。
②毒麻药品使用后要保留安瓿。 ③每班严格交接,交接班时核对药品、安瓿、 处方、医嘱,并签全名。 8.药物有效期标记明显,如有沉淀、变色、过期、药品标签与瓶内药 品不符、标签模糊或涂改等情况不得使用。 9.无菌物品消毒、灭菌合格率 100%。 无菌物品、一般物品等分层放 置。 六、病房环境及安全管理 (一)病房环境 1.病房环境舒适,病室安静、整洁、空气清新,温湿度适宜。 2.床上、床下、窗台等无杂物。
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3.病床间及公共通道无杂物,空间便于人员活动,适合治疗及抢救需 要。 4.家属及陪探人员管理有序。 5.病房公共用品有消毒措施,垃圾箱及时清理,周围保持干净。 6.墙壁:无张贴物,无扯绳悬挂,无蜘蛛网,墙边及角落无污渍污垢。 7.地面:干燥、清洁无污迹,定期消毒。 8.物品放置:各个工作间物品按标准要求分类放置,管理有序。 9.护士办公室:整洁、无杂物,洗手池清洁,有洗手方法说明。 10.治疗室、换药室:严格区分清洁区和污染区,定期空气消毒,治 疗车无污垢。 11.更衣室:整齐、清洁,床及橱上、下无杂物。 12.卫生间:无尿碱、粪迹,无异味,无死角,地面干燥。 (二)病房安全管理 1.制定病人安全管理制度:医疗事故防范处理预案、病人安全管理工 作方案及措施、职业防护教育制度、措施和实施方案。 2.制定风险管理(压疮、跌倒、坠床、管道脱落、突发事件等)防范 措施及处理程序,有记录,护士知晓。 3.制定护理差错事故防范、报告制度及处理程序,有记录,护士知晓。 4.严格执行查对制度,做到“三查七对”。 5.儿童、神志不清的病人佩戴手镯标记清楚。 6.儿童、老年人、神志不清的病人应加床档及其他安全防护措施。 7.加强重点护理环节的管理,做好警示说明,如防滑、安全用电、安 全用氧等各种安全警示提示。
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8.药物过敏标示清楚、醒目。

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9.病室内禁止吸烟、饮酒、使用酒精炉及任何个人用电。

10.掌握消防知识及操作规程,消防器材定点放置,有灭火器使用说明。

11.安全通道畅通无阻,应急灯功能完好。

12.护理管理委员会及各护理单元有意外事件的应急预案和处理程序,

护士知晓。

六、护理安全管理制度 1、加强对护士执业资格和新技术、新业务准入管理,为患者安全护理 服务提供保障。 2、工作时间严格遵守劳动纪律,坚守岗位,不随意脱岗。护士长应定 期巡查病房。护士长排班合理,各班次护理人员老、中、青搭配。 3、认真执行各项规章制度和技术操作规程, 保障病人的治疗护理安 全。 4、遵医嘱执行各项护理操作、特殊治疗、检查均需履行告知程序, 5、观察患者病情变化,按要求及时书写护理记录。 6、对开展的新项目及新技术应及时制定护理常规,以使护理人员能够 遵照执行。 7、进行无菌技术操作时,严格执行无菌技术操作规范。 8、各类药品放置有序,注意药物配伍禁忌,密切观察药物不良反应、 确保患者用药安全。 9、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及医院领导, 不得隐瞒并保存好病历。 10、护理用具、抢救仪器要定期检查,保证处于备用状态,护理人员 要熟悉放置位置,熟练各种仪器的使用方法。 11、按规定认真交接班,危重患者、新患者、年老体弱、特殊检查及 突然发生病情变化等患者要床头交接班。 12、病历管理:病历齐全,每班进行交接班并有清点记录及签名
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13、按有关规定使用一次性医疗物品,并定期检查,防止过期、包装 破损、潮湿、污染等现象发生。 14、按规定处理医用垃圾,防止再次污染及交叉感染,给患者带来伤 害。 15、做好护士职业防护。 16、住院期间要保证患者安全,病室通道要通畅,病房环境布置、设 置设施应考虑病人的安全,病房内禁止吸烟、使用电炉、蜡烛及点燃 明火,防止各种意外发生。 17、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。
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